〔별지 제4호서식〕

						(앞 면)
공 적 조 서
①성 명	(	한 자		)
②주민등록번호		③군 번 (군인의 경우)
		④국 적 (외국인의 경우)
⑤주 소
⑥직 업		⑦소 속
⑧직 위		⑨직급·계급
⑩추천훈격		⑪추천순위
⑫공적분야		⑬공적기간
⑭공적요지(70자 이내)
※ 6하원칙에 의거 작성 요망 (예시) 위 자는 00년 00월 00일부터 00까지 00업무을 수행함에 있어 00한 업무자세로 000하고 00하여 육운발전 등 00에 기여하였음
조 사 자
⑮소 속
⑯직 위(직급·계급)		⑰성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
추 천 관	직 위		성 명				직인

(뒷 면)
⑱주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

공 적 내 용