[별지 제4호서식]

장관표창에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소 속 (주 소)		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 국토교통부 및 관련기관에서 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것, 추천제한여부 조회 등을 위해 개인정보를 이용함에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 장관표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2020  .   .

성명              (서명)

[별지 제7호서식]

공  적  조  서

(1)성 명					(한 자)
(2)생년월일					(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별					(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소	도로명 주소 기재
(7)직 업				(8)소 속
(9)직 급				(10)직 위
(11)근무기간				(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
※ 6하원칙에 의거 작성 요망, 공백포함 65~75자 (예시) 위 자는 00년 00월 00일부터 00까지 00업무을 수행함에 있어 00한 업무자세로 000하고 특히 00하여 육운산업 발전에 크게 기여하였음
(14) 추천훈격			(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속						(17)직 위
(18)직 급						(19)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(20) 년 월 일	(21) 이 력	(22) 년 월 일	(23) 이 력
‘00.00.00~’00.00.00		‘00.00.00~’00.00.00
‘00.00.00~’00.00.00		‘00.00.00~’00.00.00
‘00.00.00~’00.00.00		‘00.00.00~’00.00.00
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(24) 년 월 일	(25) 내 용	(26) 년 월 일	(27) 내 용
(28) 공 적 사 항
글씨체는 휴명조 13, 행간격 130 반드시 2000자 이상 작성 경력란 기간 년/월/일 정확히 기재

(28) 공  적  사  항

글씨체는 휴명조 13, 행간격 130

반드시 2000자 이상 작성

경력란 기간 년/월/일 정확히 기재

이 력 서
			성 명				주민등록번호
			생년월일
주 소
호적관계			호주와의 관계			호주 성명
년	월	일	학 력 및 경 력 사 항					발 령 청