[별지 제1호 서식]

정부포상(장관표창)에 대한 동의 및 확인서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		추천훈격	정부포상
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상(장관표창 포함) 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침 및 국토교통부 장관표창 업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣제8조제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022.    .     .

성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < ■ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[별지 제4호서식]

공 적 조 서(개인용)

(앞 쪽)

성명

(한자)

주민등록번호

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

주소

도로명 주소로 기재(지번 주소 기재 불가)

직업

소속

소속은 부서단위까지 기재

직위

직급ㆍ계급

법정(공식) 명칭

추 천  훈 격

00훈장/ 대통령표창/ 장관표창 등

추천 순위

공적 분야

공적기간

공적기간은 ‘포상 추천일’ 기준으로 작성(15일 이상 반올림)

○년 ○월 예)23년5월

공적 요지(70자 이내)

※ 작성 방법

ㅇ 육하원칙에 따라 핵심내용 기록(70자 이내)

- 핵심공적내용 위주로 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성

- 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히‘) 사용 불가

- 공적요지는 “~에 기여함”으로 끝맺도록 작성

조사자

조사자는 반드시 부서장 이상으로 작성

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2022년       월       일

추천관              직위                  성명

	관인

추천관은 추천기관 기관장

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
주요 경력
시작연월~종료연월	이력사항
2012.01.01~2013.12.31	공적기간과 일치하도록 하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	포상명
2017.01.01.	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
공적 내용
반드시 2000자 이상 작성 요청 ※ 공적 내용 작성 방법 ㅇ (작성 방식) - 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함(서술식으로 작성할 것(개조식 X)) - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함. 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료 위주로 작성하여 제출하는 것은 지양 - 문장 중간에 줄바꾸기(enter 키 입력) 금지 ㅇ (작성 분량) 공적내용은 표, 그림을 제외하고 최소 2,000자 이상이 되도록 작성 ㅇ (작성 서식) 글자크기 12p, 장평 100, 자간 0, 글꼴 신명조로 작성 ※ 참고 사항 ㅇ 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 ㅇ 제출한 별도의 참고자료는 반환하지 않음

(뒤 쪽)

공적 내용

이 력 서
			성 명				주민등록번호
			생년월일
주 소
호적관계			호주와의 관계			호주 성명
년	월	일	학 력 및 경 력 사 항					발 령 청