[별지 제3호 서식]

<앞  면>

포상대상자 공적조서
성 명	(한 자)
주민등록번호 (생년월일)							-	군 번(군인의 경우)
① 국 적					대한민국
② 주 소
③ 직 업	④ 소 속
⑤ 직 위	⑥ 등 급(직급 ․ 계급)	재직기간
									년		월
공적요지(40자 내외)	⑦ 공적 분야코드
추천훈격		추천순위
조 사 자
소 속		직 위
직 급		성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 200 년 월 일 추천관 직 위 : 성 명 : 관인

<뒷  면>

주 요 학 력 및 경 력
시 작 년 월	종 료 년 월		이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
수 여 일 자		내 용
공 적 사 항

공   적    사   항

[별지 제6호 서식]

포상대상자 이력서
성 명(한 자)
주민등록번호
자택주소 (전화 ․ 휴대폰)
소속 기관	업 체 명
	주 소
	전화번호
경 력 사 항
년 월 일		경 력		년 월 일	경 력

[별지 제7호 서식]

소속 사업체 개요
피추천자	① 성 명(한 자)
소 속 사업체	② 사업체명
	③ 대 표 자
	④ 소 재 지
	⑤ 전화번호
	⑥ 규모(중소․대기업)	중소
	⑦ 근로자 수
	⑧ 업종(생산품목)	운수서비스업(○○버스)
노 동 조 합	⑨ 설 립 일
	대 표 자
	조합원 수
노사분규유무		2003년(유․무), 2004년(유․무), 2005년(유․무)
산 재 율(%)		2003년( %), 2004년( %), 2005년( %)
장애인고용부담금납부현황(천원) 장애인고용부담금체납유무 장애인고용인원(명)		2003년( ), 2004년( ), 2005년( ) 2003년(유․무), 2004년(유․무), 2005년(유․무) 2003년( 명), 2004년( 명), 2005년( 명)
고용보험료납부금액(천원) 고용보험료체납유무		2003년( ), 2004년( ), 2005년( ) 2003년(유․무), 2004년(유․무), 2005년(유․무)
확인자 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인)
※ 작성요령 ․ ① - : 포상대상자 전체 해당 ․ ① - : 사용자 ․ ⑥항목의 중소기업 범위는 고용보험법시행령 제15조 규정에 의함. ․ - : 최근 3년간 현황