공  적  사  항

성 명		(한자)
주민등록번호						생 년 월 일
주 소
지역노조 (지부)명					소속 사업장명
직 위					근 무 기 간
(공적요지)
조 사 자
소 속			직 위				성 명				(인)
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 200 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 (인)